You are here

Grenzen zinvol medisch handelen

Het overkomt iedereen in de zorg: er zijn situaties waarin we ons de vraag stellen: “Zijn we hier niet te hardnekkig bezig?”. Bieden we met de voorgestelde behandeling genoeg levenskwaliteit en toekomstperspectief?. Is het nog zinvol om verder te doen?
Omgekeerd kan het ook voorkomen dat een patiënt geen verdere behandeling wenst, ook al zijn de opties nog niet uitgeput en schat je de toekomstige levenskwaliteit positief in. Of de familie gaat niet akkoord met de weloverwogen beslissing van een patiënt om te stoppen met therapie.

Als dergelijke bezorgdheden niet uitgesproken en uitgeklaard worden, kan dit zorgen voor een wrang gevoel en de beklijvende vraag of de geboden zorg wel goede zorg is. Goede zorg is per definitie zinvolle zorg. In wat volgt bieden we een definitie van zinvol medisch handelen aan en een aantal stappen/vragen die beslissingen erover kunnen helpen structureren. We hopen dat het, in geval van twijfel over zinvolheid, een leidraad kan zijn voor een overleg met de patiënt, diens naasten en betrokken beroepsbeoefenaars.

Wat is zinvol medisch handelen

Beeld grafiek medische noden en individuele wensen van de patiënt

Zinvol medisch handelen wordt gedefinieerd vanuit een redelijke waarschijnlijkheid dat een betekenisvol herstel of stabilisatie mogelijk is. Betekenisvol betekent dat de persoon in kwestie aan zijn/haar sociaal leven kan deelnemen op een manier die hij/zij als waardig en waardevol beschouwt.  De vraag of een bepaald medisch handelen al dan niet zinvol is, kan gaan over het opstarten; niet opstarten; voortzetten; dan wel stopzetten van medisch handelen. Die vraag is niet altijd eenduidig te beantwoorden.

De zinvolheid van het handelen hangt af van:

(a) wat medisch zinvol is: de medisch-technische (evidencebased) opinie over diagnose, prognose, therapeutische  opties en de verwachte voor- en nadelen

(b) wat voor het individu zinvol is: de verwachtingen, bezorgdheden, waarden en het specifieke doel van de patiënt.

Dat subjectieve aspect (b) impliceert dat we bij vragen rond zinvol medisch handelen altijd casus-specifiek en individueel te werk gaan.  Het impliceert ook dat het zeer belangrijk is dat er zo vroeg mogelijk duidelijkheid bestaat over wat volgens de patiënt zinvol is – de zogenaamde ICE (ideas, concerns, expectations) van de patiënt.

Het bevragen van de zinvolheid van medisch handelen

Het medisch zinvolle 

Bij elke medische handeling, moet een patiënt duidelijk geïnformeerd worden over zijn klinische situatie en toestemming geven tot of kunnen weigeren van eventuele medische interventies. De geïnformeerde toestemming omvat onder meer informatie over de diagnose, behandelopties, prognose en mogelijke risico’s.

De zorgverlener heeft hierbij een eerste belangrijke rol in het beslissingsproces rond zinvol medisch handelen: openlijk communiceren over de prognose. Bij het meedelen van slecht nieuws, gaat het hier vaak fout. De patiënt is niet altijd in staat om de soms technische verwoording accuraat te plaatsen; het nieuws wordt verdrongen of anders geïnterpreteerd. Vandaar dat het bijzonder belangrijk is om die informatie herhaaldelijk en in begrijpelijke taal aan te bieden. De zorgverlener voelt soms terughoudendheid om alle informatie met de patiënt te delen, uit schrik om hoop af te nemen. Men onderschat evenwel vaak de draagkracht van de patiënt en de voordelen die hij/zij ondervindt eens zijn/haar situatie duidelijk is. Bovendien gaat het creëren van een illusie van hoop in tegen de professionaliteit en het ethisch gedrag dat verwacht wordt van beroepsbeoefenaars. Uiteraard is bij informatie over de prognose het tijdsaspect cruciaal: bespreking met de patiënt vergt tijd en gebeurt best gradueel, om niet te confronterend over te komen. Tegelijk zijn er ook patiënten die liever niet zelf de beslissing nemen over hun verdere zorg, maar dit toevertrouwen aan de behandelende arts. Wanneer dat het geval is, dient de wens van de patiënt om niet te weten en niet te beslissen ook gerespecteerd te worden.

Het individueel zinvolle 

Samen met een open en duidelijk gesprek over de prognose en behandelopties moet er een dialoog komen tussen arts en patiënt over de verwachtingen van het verder medisch handelen. Wat hoopt de patiënt met het medisch handelen te bekomen? Wenst hij/zij levensverlengende behandeling? Of verwacht hij/zij vooral meer levenskwaliteit? Welke impact heeft de aandoening/ziekte op hoe de persoon zijn/haar leven wil leiden? Wat is voor de patiënt essentieel om over een betekenisvol herstel te kunnen spreken? Kunnen we medisch tegemoet komen aan die verwachtingen? Zo ja, welke opties zijn realistisch en wat zijn de mogelijke voor- en nadelen? Ook hier ligt het initiatief voor de exploratie vaak bij de arts.

Om de zorg te laten verlopen zoals besproken tussen patiënt en arts, is het van belang om de gemaakte afspraken hierover snel te communiceren aan de verpleegkundigen betrokken in de zorg. De verwachtingen van de patiënt kunnen daarenboven opgenomen worden in het medisch dossier.

Als de dialoog tussen arts en patiënt(-/vertegenwoordiger) en familie niet vlot verloopt; als de doelstelling van de patiënt niet duidelijk of medisch niet haalbaar is of als er een conflict is tussen een van de betrokken perspectieven, is een diepgaander overleg vaak wenselijk.

Dit is niet iets wat vluchtig kan worden afgetoetst op de wandelgangen. Willen we werkelijk patiëntgestuurd werken, dan moeten de verschillende partijen, elk vanuit hun eigen perspectief, betrokken worden in een diepgaande discussie. Idealiter kunnen vragen over/bedenkingen bij de zinvolheid van medisch handelen aan bod komen in een systematisch ingepland overleg dat bijvoorbeeld deel uitmaakt van de wekelijkse teamvergadering. Het overleg gaat om essentiële en urgente beslissingen die bepalend zijn voor het verder verloop van de behandeling van de patiënt. Daarenboven moeten de deelnemers elkaars standpunt durven in vraag stellen.

Als de patiënt/-vertegenwoordiger verdere behandeling wenst tegen de medische opinie (en mogelijk het geweten) van de arts in, is noch de arts, noch het ziekenhuis verplicht om behandelingen te geven die medisch niet zinvol of zelfs schadelijk zijn. Ook hier heeft de arts uiteraard de mogelijkheid om door te verwijzen. De deontologie schrijft evenwel voor dat bij dergelijke beslissingen het advies van een andere arts wordt ingewonnen en het resultaat hiervan in het patiëntendossier wordt geschreven.